耐药结核病：古老疾病的致命新貌

每年的3月24日是世界防治结核病日。原本这一天，是以纪念1882年德国科学家科赫氏发现结核病原菌。然而120多年来，尽管人类曾多次努力控制疫情流行，结核菌却在与药物的抗争中不断产生变种与耐药性。今天，结核病仍然是全球威胁人类的最大杀手之一，然而国际社会对于有效诊断与治疗该疾病的成果却十分有限。

南非小镇与超级结核菌 

结核菌最近一次卷土重来是在近十年前。2005年至2006年，一种至少对4种一线和二线的药物具耐药性的“超级结核菌”在南非印度洋沿岸的夸祖鲁纳塔尔省(Kwazulu-Natal)爆发。该省偏远处的图盖拉费里（Tugela Ferry）的镇上，53名感染超级结核菌的患者最终有52名死亡，从在痰涂片中找到结核菌，到病人死亡的平均时间只有短短16天，而大部分病人之前并没有感染结核病的历史。

该结核病随后被称为广泛耐药结核(XDR-TB)，而这场传染性和死亡率惊人的疫情大爆发也向世界宣告了结核病疫情的进一步恶化。

出生于浙江宁波的周吉芳医生于2012年11月来到夸祖鲁纳塔尔省，参加无国界医生在该省偏远村庄的医疗项目。无国界医生与南非卫生部门展开合作，在全国多个诊所和中心医院建立了艾滋病和结核病的治疗中心，希望透过一系列创新性的工作，包括先进仪器、最新药物和更加积极的治疗策略，降低这个地区艾滋病和结核病的新发病率。

尽管周吉芳此前对于南非的疫情程度有所耳闻，当他翻开艾滋病结核联合诊所厚重的病例记录时，巨大疾病负担仍令他倒吸冷气。

例如，在开普敦附近的卡雅利沙镇(Khayelitsha)，五六十万来自东开普敦的季节性工人，在镇里的各种铁皮房居住，只有节假日才返回老家与家人团聚。“拥挤的居住条件，高达20％的艾滋病感染率，以及不规范的服药习惯，不断催生着耐药病毒和耐药结核菌的出现，”周吉芳说。

通常，如果感染正常的结核病，患者使用4种主要抗生素的其中1种后，在几个星期或者几个月内会有所好转。而一旦错误使用药物或者出现药物管理不佳的情况——例如病人没有完成整个疗程，医疗人员处方错误的药物，或者药物质量欠佳——则会导致耐药结核病的出现。耐药结核病不仅难以治疗，还会引发严重的公共卫生危机──若与耐药结核病患者接触，人们也有机会直接感染耐药结核病。

在卡雅利沙镇，由于缺乏规范治疗，甚至根本没有治疗，耐药结核病正在社区内传播。更令人忧虑的是，当地的艾滋病毒感染率极高，而结核病与艾滋病毒是一对致命的组合，两者会产生生物协同作用，加速身体免疫系统的崩溃。

在当地，周吉芳常常看到这样的故事：某个病人由于感染艾滋病毒而造成免疫力下降，因而感染普通的结核病。在无国界医生那里完成结核病治疗后便随即开始艾滋病病毒治疗，因为病人感觉健康明显有所改善，于是自行中断服药。过了一段时间后病人再次出现，之前被药物暂时压制的艾滋病毒又再飙升，而结核病也死灰复燃——还要变种成棘手的耐药结核病。

耐药疫情蔓延 诊疗缺口巨大

耐药结核病的出现，意味着现有的治疗结核的一线药物全面失效，不得不使用二线药物进行长达两年的治疗，而在治疗期间，患者不仅每天服用多达20粒药丸，更有约8个月必须每天接受注射，而由于药物很多是在上世纪中期研发，带有严重的毒副作用，包括呕吐、恶心、精神病征状、失明以及失聪等。此外，二线药物价格昂贵，令贫苦地区的患者无法负担。

有一次，周吉芳与无国界医生流动结核医疗队伍一同去探访病人时，见到一个耐药结核病患者，她已经接受了一年多的治疗，再过一年估计就能够完成整个疗程。然而，治疗耐药结核病一年至少需要2,000美元的花费，这还不包括辅助治疗和基本护理的费用。

“病人拿出了装有几十个药盒的大口袋，估计有一两斤重，这不过是一个月的药量。这个病人全家穷得连鞋子都穿不起，但是她手中的药物价值超过他们全家数月的生活费。”

“幸好南非这个非洲最发达的国家的耐药结核病治疗是国家全包的，但是我真的难以想象在其它结核病和艾滋病泛滥的非洲国家会是什么情况？”

与药价同样昂贵的，是现有的诊断工具。无国界医生在夸祖鲁纳塔尔省引入新的快速诊断测试，令每月的结核病诊断个案增加了211%。然而全球获得诊疗的病人仍存在巨大缺口，目前全球仍有95%的结核病病人难以获得合适的诊断，但增加耐药结核病检测规模的力度，则因捐助机构缩减捐款承诺后而受到严重影响。

世界卫生组织数据显示，2012年全球约有860万结核病新发病例，130万人死于结核病。然而，仅有不到一半的结核病患者被确诊，不到60%的患者得到治疗并痊愈。绝大多数的结核病死亡发生在低收入和中等收入国家，贫困社区和弱势群体受害尤甚。

例如在缅甸，估计每年有9300宗耐药结核病新症，但仅超过300名病人获得治疗。抗击艾滋病、疟疾和结核病全球基金撤销了新一轮拨款，更严重破坏了缅甸在未来5年进一步治疗患者的计划，很多其它国家扩大治疗规模的计划也受影响。

无国界医生医疗总监Sidney WONG医生说，“耐药结核病危机是关乎每个人的问题，需要国际间的实时采取行动。”他续说，“每年我们都诊断到更多耐药结核病人，但目前的治疗根本不足以控制这场疫情。无论你住在哪里，在找到更短和更有效的全新治疗组合之前，要从这种疾病中活过来的机率并不理想。”（来源：无国界医生）

对于耐药结核病的威胁，我们必须一同发声，透过签署《检测我、治疗我》宣言（http://msf.org.cn/tb），要求有能力为耐药结核病疫情带来改变的各国政府、捐助机构、药厂和政策制定者，从根本改善这个疾病的护理模式。

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